Описание ПОВ-операций

Published by pervovaolga on

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

Общая информация

Желчнокаменная (желчнокаменная) болезнь представляет собой заболевание, при котором в протоках или полости желчного пузыря обнаруживаются твердые структуры — камни.
Причинами и провоцирующими факторами образования желчных камней являются осаждения желчных пигментов, холестериновые и кальциевые солевые отложения, застой желчи и прочие грубые нарушения обменных процессов. Это может происходить на фоне ожирения, воспалительных и инфекционных процессов, злоупотребления жирной пищей, возникновения механических препятствий в виде перегибов, рубцов, отеков и т.п.
Заболевание в острой стадии сопровождается резкими болями. При отсутствии лечения и несвоевременной диагностике опасно развитием серьезных, в том числе угрожающих жизни осложнений.

Стадии развития желчнокаменной болезни:

  • Начальная или докаменная. Клинических проявлений нет, изменения в составе желчи выявляются только лабораторно.
  • Стадия формирования конкрементов — протекает в большинстве случаев бессимптомно, может быть выявлена при инструментальном исследовании.
  • Острый период с выраженной симптоматикой с возможным развитием осложнений.
Симптомы желчнокаменной болезни

Начальные две стадии заболевания протекают бессимптомно, особенно, если формируются мелкие камни, не закупоривающие просветы желчных протоков и не травмирующие ткани пузыря. Больной может длительное время не знать об имеющейся патологии, пока камни не достигнут критических размеров.
Начальные симптомы патологического процесса:

  • Тяжесть в животе после еды.
  • Приступы тошноты.
  • Незначительное пожелтение кожи и склер глаз (механическая желтуха).

В дальнейшем увеличение числа и размеров камней ведет к сбоям в работе органов ЖКТ, симптоматика становится более выраженной:

  • Приступообразная режущая или колющая острая боль, локализующаяся справа в подреберье. Приступы могут быть короткими, по несколько минут, до продолжительных и изнуряющих, в течение нескольких часов. Боль может отдавать в живот, спину и другие места.
  • Повышенная температура (при развитии острого холецистита).
  • Интенсивное пожелтение склер глаз, кожи и мочи.
  • Острый ответ ЖКТ на еду (понос, тошнота, рвота, непереносимость пищи).
Диагностика желчнокаменной болезни

УЗИ брюшной полости. Информативная аппаратная диагностика, которая показывает наличие образований, деформацию форм стенок пузыря, сбои в его моторике.
МРТ или КТ желчевыводящих путей. Дают возможность точно визуализировать состояние желчного пузыря и окружающих структур.

Терапевтическое лечение заболевания

При выявлении патологии, протекающей бессимптомно, обычно применяется выжидательная тактика или курсовое медикаментозное лечение, эффективное, как правило, лишь при единичных конкрементах.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни

При остром течении заболевания и отсутствии эффекта от терапевтических мер необходимо хирургическое вмешательство, в ходе которого камни удаляются вместе с желчным пузырем.
Врачи нашей клиники выполняют следующие виды операции (холецистэктомии). Выбор операционной методики зависит от клинической картины и индивидуальных особенностей организма пациента.

Лапароскопическая холецистэктомия

Вмешательство выполняется закрытым лапараскопическим доступом через 3-4 прокола от 0,5 до 1 см на брюшной стенке. В ходе операции хирург отделяет его от печени, пресекает питающую артерию и пузырный проток и удаляет пузырь вместе с конкрементами через один из проколов.

Реабилитационный период

Использование лапараскопических методик позволяет сократить период восстановления и минимизировать риск послеоперационных осложнений. Период госпитализации при положительной динамике составляет не более от 1 до 3 дней. После выписки необходимо в течение месяца ограничивать физические нагрузки. В будущем рекомендуется пересмотреть режим питания в соответствии с рекомендациями, которые будут даны лечащим гастроэнтерологом.
Преимущества лапароскопической холецистэктомии^

  • Отсутствие видимых рубцов.
  • Возможность выполнения симультанных вмешательств – по показаниям одновременно выполняем другие операции на органах брюшной полости (устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пластика паховых грыж, пластика грыжи передней брюшной стенки и т.д.), не прибегая к повторным оперативным вмешательствам и госпитализациям).
  • Благодаря малой травматичности, дает возможность пациенту возвращаться к активности уже через час после операции.

Поэтому если Вас пугает длительный постельный режим, необходимость помощи в быту, длительные перерывы в работе, то при лапароскопической холецистэктомии можно о них забыть.
Вернуться на следующий день после операции к своей обычной жизни после удаления желчного пузыря – это реальность!

Паховая и бедренная грыжи

Общая информация

Паховая грыжа – это заболевание, при котором происходит выпячивание тканей и внутренних органов брюшной полости за ее пределы в паховую или бедренную область. Одной из основных причин появления грыжи является наличие врожденных анатомически слабых мест в паховом канале.
Паховая грыжа у мужчин встречается чаще, чем у женщин, и это связано с физиологическими особенностями строения их тела. Опухолевидное выпячивание (грыжевой мешок) может опускаться и ниже паха к мошонке – в этом случае речь идет о пахово-мошоночной грыже.
Паховая грыжа — это не временное, а постоянное явление, которое способно ухудшаться со временем, увеличиваясь в размерах и доставляя пациенту большие неприятности.

Чем опасна грыжа?

Многие пациенты затягивают лечение паховой грыжи, думая, что это, только лишь эстетический дискомфорт. Однако это заблуждение, грыжа является опасным заболеванием, потому что в любой момент содержимое грыжи (внутренние органы, выпячивающиеся через грыжевой дефект – зона «выбухания» в паховой области), может ущемиться, а последующее нарушение кровообращения вызовет некроз (отмирание) этих тканей.
Единственный эффективный способ лечения грыжи – это хирургический. Грыжу нельзя вылечить приемом таблеток, массажами, бандажами, заговорами и т.д.
Заметив выпуклое образование в области паха, которое увеличивается после физической нагрузки и уменьшается после отдыха, не откладывайте визит к врачу. Патология требует обязательного лечения, так как ущемленная грыжа может привести к нарушению кровообращения внутренних органов и даже их некрозу.

Симптомы паховой грыжи
  • Мягкая на ощупь припухлость в области паха. При физической нагрузке, кашле, натуживании опухоль увеличивается в размерах, а лежа и в расслабленном состоянии практически исчезает.
  • Длительная тупая боль в области паха.
  • Запоры, нарушение мочеиспускания у мужчин и менструаций у женщин.
Виды паховых грыж

  • Существуют следующие виды паховых грыж.
  • Прямая паховая грыжа. Проходит только через брюшную стенку, не затрагивая паховый канал. Чаще всего прямая грыжа возникает как следствие чрезмерных физических нагрузок, встречается у мужчин и женщин любого возраста.
  • Косая паховая грыжа. Располагается такая грыжа вдоль пахового канала и имеет вытянутую форму. Наши хирурги проводят лечение косой паховой грыжи у мужчин и женщин любого возраста.
  • Комбинированная, двусторонняя. Встречается реже, чем другие виды грыж, и представляет собой несколько самостоятельных грыжевых мешков.
  • Пахово-мошоночная. Возникает только у мужчин. Когда опухолевидное выпячивание (грыжевой мешок) опускаться ниже паха к мошонке – в этом случае речь идет о пахово-мошоночной грыже.
  • Двухсторонние паховые грыжи, когда грыжевое выпячивание появляется одновременно с двух сторон.
Хирургическое лечение паховых грыж

Суть хирургического вмешательства – устранить грыжевой дефект путем укрепления стенки пахового канала и вернуть выпяченные органы в анатомически правильное положение.
Современные методы оперативного лечения позволяют избавиться от грыжи за один день и в короткие сроки вернуться к привычному ритму жизни. При этом послеоперационные швы практически незаметны, особенно после лапароскопического вмешательства.
Все операции по пластике паховой грыжи выполняются с использованием специальных сетчатых имплантатов, в том числе при операциях по поводу рецидивных паховых грыж.

Эндоскопические операции лечения паховых грыж

Лапароскопические операции при паховых грыжах выполняется через 3 минипрокола размером менее 0,5-1 см. Через них с помощью эндоскопических манипуляторов выполняется операция, врач оценивает состояние тканей, вправляет грыжевой мешок и возвращает находившиеся в нем органы в брюшную полость. Специальная полипропиленовая 3-D сетка фиксируется к тканям с помощью герниостеплера или сама занимает анатомически-правильную форму при применении.

Преимущества лапароскопического лечения паховых грыж
  • Отсутствие видимых рубцов.
  • Возможность выполнения операции при двусторонних паховых грыжах.
  • Благодаря установке сетчатого импланта достаточных размеров, профилактируется образование и бедренных грыж (сетка закрывает все возможные места выхода грыж: паховой косой, паховой прямой, бедренной).
  • Выполнение симультанных вмешательств – одновременное хирургическое устранение другой патологии органов брюшной полости (устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, лапароскопическая холецистэктомия, пластика грыжи передней брюшной стенки и т.д.), не прибегая к повторным оперативным вмешательствам и госпитализациям).
  • Благодаря малой травматичности, дает возможность пациенту возвращаться к активности уже через 1 час после операции.
  • Высокая эффективность — закрепление сетчатого импланта со стороны брюшной полости надежнее закрывает грыжевые ворота и защищает их при увеличении внутрибрюшного давления.
  • Быстрое восстановление после операции.
  • Пребывание в стационаре после операции всего 1 день. Возвращение к привычной жизни уже через неделю и полное восстановление в течение месяца.
Операция Лихтенштейна лечения паховых грыж

Проводится через разрез на передней брюшной стенке в паховой области, с последующей пластикой задней стенки пахового канала с применением сетчатого эндопротеза.

Преимущества лечения паховых грыж методом Лихтенштейна
  • Возможность проведения операции под местной анестезией (в отличие от лапароскопической герниопластики, открытую операцию можно провести под спинальной анестезией).
  • Возможность лечения любого вида паховых грыж (лечение грыж больших размеров и осложненных грыж).
  • Минимальный риск развития рецидивов.
Бедренные грыжи

Бедренные грыжи — это когда грыжевое выпячивание выходит из брюшной полости через внутреннее кольцо бедренного канала. Грыжевое выпячивание выходит под пупартовой связкой и этим самым отличается от паховой грыжи, при которой грыжевое выпячивание выходит над паховой связкой. Принципы диагностики и лечения бедренных грыж сходны с паховыми грыжами. Лучшим вариантом лечения на данный момент является лапароскопическая операция по удалению бедренной грыжи.

Пупочная грыжа
Общая информация

Пупочная грыжа – это выпячивание органов брюшной полости через слабое пупочное кольцо.
Патология может быть врожденной или приобретенной.
Причинами появления пупочной грыжи могут быть длительные физические нагрузки, травмы области живота, беременность, ожирение, перенесенные операции, длительное повышение внутрибрюшного давления вследствие запоров или хронического кашля.
Заметив выпячивание в районе пупка, сопровождающееся болью при нагрузке, обязательно обратитесь к хирургу. Несвоевременное лечение грыжи может привести к ее ущемлению, нарушению кровообращения органов брюшной полости и развитию перитонита.
При приобретенной пупочной грыже у взрослых лечение возможно только оперативным путем. Кроме того, грыжи могут быть:

  • Вправимые (свободные). При такой грыже выпячивание исчезает при нахождении пациента в положении лежа. Вправимые грыжи характерны для начальной стадии заболевания.
  • Невправимые. В этом случае выпячивание вправить невозможно. Эта разновидность грыжи характерна для запущенной стадии, на которой возможно сращение грыжи с грыжевым отверстием.
  • При длительном ггрыженосительстве, грыжевое выпячивание увеличивается в размерах и может достигать гигантских размеров.

Невправимая гигантская пупочная грыжа (длительность грыженосительства более 10 лет)

Симптомы пупочной грыжи
  • Припухлость в области пупка, которая может сопровождаться покраснением. Если человек принимает горизонтальное положение, грыжа полностью исчезает.
  • Увеличенное пупочное кольцо.
  • Тянущие боли в области живота в состоянии покоя, а также при кашле, физических нагрузках.
  • Проблемы с кишечником: запоры, метеоризм, непроходимость.
Хирургическое лечение пупочных грыж

Операции по пластике пупочных грыж выполняются с использованием специальных сетчатых имплантатов, в том числе при операциях по поводу рецидивных пупочных грыжах. Возможно лечение эндоскопическим способом или с помощью разреза. Во многом, способ лечения определяется размерами грыжевого выпячивания, наличием сопутствующей патологии, учитывается и ранее перенесенные вмешательства. Грыжи, размером до 8 см возможно лечить эндоскопическим способом.

Эндоскопические операции лечения пупочных грыж


 

Хирургические доступы при лапароскопической операции пупочной грыжи

Лапароскопические операции при пупочных грыжах выполняется через 3 минипрокола размером менее 0,5-1 см. Через них с помощью эндоскопических манипуляторов выполняется операция, врач оценивает состояние тканей, вправляет грыжевой мешок и возвращает находившиеся в нем органы в брюшную полость. Специальная сетка фиксируется к тканям с помощью герниостеплера. В зависимости от способа эндоскопеского вмешательства возможно различное расположение сетчатого эндопротеза, выбор сетки также зависит от способа распоожения протеза.

Преимущества лапароскопического лечения пупочных грыж
  • Отсутствие видимых рубцов.
  • Возможность выполнения операции при двусторонних паховых грыжах.
  • Благодаря установке сетчатого импланта достаточных размеров, профилактируется образование и бедренных грыж (сетка закрывает все возможные места выхода грыж: паховой косой, паховой прямой, бедренной).
  • Выполнение симультанных вмешательств – одновременное хирургическое устранение другой патологии органов брюшной полости (устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, лапароскопическая холецистэктомия, пластика грыжи передней брюшной стенки и т.д.), не прибегая к повторным оперативным вмешательствам и госпитализациям).
  • Благодаря малой травматичности, дает возможность пациенту возвращаться к активности уже через 1 час после операции.
  • Высокая эффективность — закрепление сетчатого импланта со стороны брюшной полости надежнее закрывает грыжевые ворота и защищает их при увеличении внутрибрюшного давления.
  • Быстрое восстановление после операции.
  • Пребывание в стационаре после операции всего 1 день. Возвращение к привычной жизни уже через неделю и полное восстановление в течение месяца.
Послеоперационная вентральная грыжа

Послеоперационная или вентральная грыжа — это выпячивание содержимого брюшной полости через «окошко» (дефект) передней брюшной стенки. Грыжа обычно диагностируется путем проверки живота на выпуклость или заметный выступ. Некоторые врачи могут предписать КТ, УЗИ, анализы крови, мочи в дополнение к физической экспертизе.
В большинстве случаев операция необходима, так как грыжа начинает медленно расти, что вызывает серьезные осложнения.
Вентральные грыжи (грыжи передней брюшной стенки) занимают в настоящее время одно из лидирующих мест по распространенности. Любая хирургическая операция, сопровождающаяся операционным доступом 2 и более см, сопряжена с риском образования грыжи послеоперационного рубца. Риск развития грыжи определяется как характером выполненного оперативного вмешательства, так и индивидуальными особенностями пациента.
Таким образом, операции по устранению грыжи, в настоящее время, являются очень востребованными. Тактика операции грыжесечения и пластики грыжевых дефектов зависит от локализации, размеров грыжи, общего состояния пациента, квалификации хирурга.
Существуют показания и противопоказания к тому или иному методу пластики грыжевого дефекта. Наиболее хорошие результаты показывают протезирующие способы пластики грыжевых дефектов с использованием различных материалов, направленных на укрепление передней брюшной стенки. Как правило, в качестве этого применяют сетчатые эндопротезы из интактных синтетических материалов. Спектр сетчатых эндопротезов достаточно широк, и для каждой грыжи подбирается хирургом индивидуально. В зависимости от размеров грыжи, ее локализации, наличия осложнений грыжи и способа установки/расположения протеза.
Методика пластики грыжевого дефекта может быть выполнена как из открытого, так и из лапароскопического доступа.
Показания, противопоказания к оперативному лечению определяет оперирующий хирург. Также именно хирург определяет способ пластики грыжевого дефекта, наиболее лучше подходящий в данном конкретном случае. Вентральные грыжи оперируются под общей анестезией, иногда требуется комбинированная анестезия.
Суть операции
При лапароскопическом лечении грыжи выполняется несколько проколов (от 3 до 5), размерами от 0,5 см до 1 см, через которые вводятся лапароскопические инструменты и эндоскоп.
При открытой операции (как правило — при операциях осложненных, больших размеров грыж, в сочетании с абдоминоптозом (отвисании живота)), иссекаются старые послеоперационные рубца, излишки кожи. Косметический результат после такой операции будет также гораздо более привлекательным, чем до операции, так как вместе с устранением самой грыжи, выполняется и пластика передней брюшной стенки. Кожные швы накладываются с использованием косметический техники рассасывающимися материалами.
На данный момент выпускается несколько различных видов сеток, которые широко применяются при лечении послеоперационных грыж. Большинство сетчатых имплантатов изготавливаются из полипропилена – инертного материала, не вызывающего значимого воспаления тканей.
Сетки различают обычные, а также облегченные. По статистике облегченный тип сеток лучше переносится пациентами и приводит к уменьшению хронической послеоперационной боли. Также существуют сетки из материалов, которые частично рассасываются и даже сетки, которые имеют способность «прилипать» к тканям пациента, тем самым позволяя избавиться от пришивания. Для реконструктивной пластики больших грыж мы, предпочитаем использовать не рассасывающиеся сетки, так как через несколько недель после операции сетчатый имплантат прорастает соединительной тканью и надежно укрепляет переднюю брюшную стенку, препятствуя повторному образованию грыжевых дефектов. При выборе типа сетки, хирург, в первую очередь, руководствуется индивидуальным параметрам пациента, типом и размером образованной послеоперационной грыжи, а также свойствами организма пациента воспринимать тот или другой сетчатый протез.

Показания к проведению лечению грыж открытым способом
  • Грыжи больших размеров (более 8 см в диаметре) и гигантских с потерей домена, когда необходимо применение сепарационных методик операции, позволяющих выполнить закрытие грыжевого дефекта без натяжения и в то же время восстановить мышечный каркас передней брюшной стенки пациента.
  • Необходимость выполнения симультанных вмешательств – одновременное хирургическое устранение другой патологии органов брюшной полости (устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, холецистэктомия, резекция желудка и т.д.), не прибегая к повторным оперативным вмешательствам и госпитализациям).
  • Необходимость иссечения избытков кожно-жирового фартука, старых келлоидных рубцов, выраженных дегенеративных изменений кожи в области грыжевого выпячивания.

Пациент с послеоперационной вентральной грыжей. Вид ДО и ПОСЛЕ операции.

Лапароскопические вмешательства при вентральных грыжах
Показания и преимущества

Основные преимущества лапароскопической хирургии грыжи, такие как:

  • три-четыре крошечные шрама, а не один большой разрез брюшной стенки;
  • короткое пребывание в клинике, благодаря заживанию меньшей области разреза;
  • возможность выполнения оперативного вмешательства у пациентов с избыточной массой тела
  • снижение послеоперационной боли;
  • быстрый возврат к активному образу жизни.

Показания:

  • грыжа небольших размеров;
  • отсутствие массивного спаечного процесса в брюшной полости;
  • отсутствие выраженных рубцово-дегенеративных изменений кожи передней брюшной стенки;
Предоперационный период

В зависимости от сложности операции, а также размера грыжи, пациента госпитализируют в клинику накануне проведения операции. Перед операцией пациент должен пройти подготовку кишечника, также непосредственно перед операцией исключается прием пищи. Проводится профилактика возможных осложнений, выполняются необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования.

Реабилитация

Период послеоперационного восстановления зависит от размера и сложности грыжи, вида и техники выполненной операции. Болевой синдром контролируется с помощью мультимодального подхода. Пациент уже на первые сутки после операции может ходить, принимать пищу. В зависимости от характера оперативного вмешательства и сопутствующей патологии пациента, выписка из стационара осуществляется в разные сроки: при небольших грыжах – на 2-е сутки, при более сложных госпитализация может быть продолжаться до 7 суток после операции.
После выписки наши пациенты могут практически сразу возвращаться к привычному образу жизни с рекомендациями воздерживаться от активных физических нагрузок (длительность реабилитационного периода зависит от способа операции, от возраста больного, наличия сопутствующей патологии, от индивидуальных особенностей организма).

Диастаз прямых мышц живота

Диастаз прямых мышц живота – это расхождение мышечных волокон прямых мышц с сохранением целостности апоневроза. Чаще всего это состояние возникает при резком увеличении объема брюшной полости, у женщин после беременностей и родов. Диастаз, наряду с эстетическим дискомфортом (большой живот, невозможность с помощью физических упражнений восстановить плоский живот), вызывает еще и выраженные изменения в организме пациента. Разошедшиеся в стороны мышцы не позволяют удерживать за счет брюшного пресса внутренние органы внутри брюшной полости, при этом нарушается биомеханика передней брюшной стенки, которая принимает активное участие в ходьбе, дыхании, поддержании гомеостаза внутреннего давления в брюшной полости за счет диафрагмы. При диастазе все эти процессы нарушаются и вместе с некрасивым животом, у пациента снижается качество жизни.
Со временем диастаз может увеличиваться в размерах, что создает существенные жалобы у пациента. Восстановить целостность мышечного каркаса передней брюшной стенки без операции невозможно. Суть патологического процесса в расхождении прямых мышц, а значит, восстановление возможно лишь путем сближения этих мышц и ушивания их между собой.
На сегодняшний день существует множество методик по устранению диастаза. Есть открытые операции: через небольшой разрез, через протоколы с помощью эндохирургических технологий, с помощью горизонтального доступа, если необходимо и абдоминопластика ввиду избыточного кожно-жирового фартука. К каждому виду вмешательства есть свои показания. В зависимости от состояния передней брюшной стенки, на консультации мы решаем вопрос о необходимости установки сетчатого эндопротеза для укрепления передней брюшной стенки и профилактики рецидива (повторного расхождения мышц).

Пациентка с диастазом прямых мышц живота. До операции и после.

Мы предлагаем различные варианты пластики диастаза, в интересах именно пациента. В любом случае, наш главный результат – это достичь плоского красивого живота, восстановить его функциональность и при этом соблюсти принципы эстетической хирургии – сделать живот красивым, а значит с минимально видимыми рубцами.

Реабилитация
  • Период послеоперационного восстановления зависит от размера и сложности диастаза, вида и техники выполненной операции.
  • Болевой синдром контролируется с помощью мультимодального подхода.
  • Пациент уже на первые сутки после операции может ходить, принимать пищу.
  • В зависимости от характера оперативного вмешательства и сопутствующей патологии пациента, выписка из стационара осуществляется в разные сроки: при небольших грыжах – на 2-е сутки, при более сложных госпитализациях может быть продолжаться до 7 суток после операции.
  • После выписки наши пациенты могут практически сразу возвращаться к привычному образу жизни с рекомендациями воздерживаться от активных физических нагрузок (длительность реабилитационного периода зависит от способа операции, от возраста больного, наличия сопутствующей патологии, от индивидуальных особенностей организма).
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — патологическое расширение пищеводного отверстия диафрагмы, при котором растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате, верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера. При этом пациент начинает испытывать изжогу, особенно ночью в горизонтальном положении, боль за грудиной, перебои в области сердца, сухой кашель.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит — это заболевание пищевода и связочного аппарата диафрагмы, при котором возникает расширение пищеводного отверстия диафрагмы и растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате растяжения верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера.

Нормальное положение угла Гиса

Схема формирования грыжи ПОД — перемещение части желудка в грудную полость и изменение угла Гиса желудка

Изменение угла Гиса и нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера приводит к забросу кислого желудочного содержимого или желчи из двенадцатиперстной кишки в пищевод с развитием воспаления и перестройки слизистой оболочки, способствую развитию предракового состояния — пищеводу Барретта и последующему возникновению рака пищевода.
Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий вследствие заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, сочетается с гастроэзафагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется комплексом диспептических, пульмонологических и кардиологических расстройств, возникающих, как правило, вследствие ГПОД и патологического желудочно-пищеводного рефлюкса.

Симптомы грыжи ПОД и ГЭРБ
  • Отрыжка, изжога, часто упорная, мучительная, возникающая как после еды, так и натощак, особенно при наклоне туловища и в положении лежа, отрыжка воздухом, кислым, горьким или срыгивание пищи, рвота.
  • Боль, обычно жгучего характера, которая возникает в подложечной области, за грудиной, в левом подреберье, усиливается при физической нагрузке, при наклонах.
  • Ощущение комка в горле и появление боли при проглатывании пищи. В этой ситуации человек ощущает дискомфорт за грудиной вплоть до сильной распирающей боли, распространяющейся в левое плечо и лопатку, жжение, чувство нехватки воздуха или неудовлетворенность вдохом.
  • Ночью отмечается повышенное слюноотделение, приступы кашля и удушья, к утру появляется осиплость голоса.
  • Регургитации — заброс содержимого желудка в пищевод.
  • Невозможность выполнять работу в наклон, спать в горизонтальном положении из-за выраженной изжоги и регургитации.
  • У некоторых пациентов часто происходит внезапное, без видимых причин, повышение артериального давления.
  • Изжога проходит после приема препаратов ингибиторов протонной помпы (ОМЕЗ. ОМЕПРАЗОЛ, ННКСИУМ и т.д).
Распространенность заболевания

В настоящее время, по мнению многих авторов ГПОД считается одним из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ и по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимают 2–3 место, конкурируя со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Классификация рефлюкс-эзофагита

Для унификации и оценки данных гастроскопического исследования используют классификацию степени выраженности эзофагита по Savary-Miller, при этом различают четыре стадии заболевания:
I стадия — округлые и продольные поражения, которые не сливаются и распространяются от Z-линии к слизистой оболочке пищевода;
II стадия — сливающиеся транзиторные поражения в зоне Z-линии, не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки;
III стадия — язвенные поражения, сливающиеся в нижней части пищевода и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки;
IV стадия — хронические язвенные поражения пищевода, фиброзный стеноз, укорочение пищевода (пищевод Барретта).

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение ГПОД на 99% соответствует лечению ее осложнений — рефлюкс-эзофагита и, к сожалению, терапевтическое лечение ГПОД является чисто симптоматическим: пока пациент принимает лекарственные препараты и строго выполняет все предписания и назначения врача, его состояние относительно удовлетворительное. Как только лечение прекращено, все симптомы ГПОД (постоянная отрыжка, мучительная изжога) возвращаются. Консервативному лечению у врача-гастроэнтеролога подлежат больные с небольшими нефиксированными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, без выраженной клинической картины и случае, если пациент готов пожизненно принимать препараты, препятствующие возникновению рефлюкс-эзофагита или уменьшающие симптомы заболевания.
Но стоит отметить, что при систематическом применении препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, например, омеза и других, через 5 лет риск развития рака желудка увеличивается на 350%, а через 12 лет — увеличивается на 560% по сравнению с лицами без ГПОД того же возраста. В то же время, отсутствие в желудке кислоты препятствует нормальному перевариванию пищи, в результате чего ее остатки попадают в толстую кишку, вызывая гнилостные процессы и развитие тяжелого дисбактериоза кишечника.

Хирургические методы лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (грыжи пищевода)

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии ГПОД показано оперативное лечение, суть которого заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.
Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

  • неэффективность консервативного лечения;
  • наличие осложнений ГПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);
  • наличие внепищеводных осложнений ГПОД;
  • большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;
  • параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);
  • дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).

Все существующие на сегодняшний день хирургические методики лечения ГПОД направлены на создание арефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод и устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера 4 см путем крурорафии).
Фундопликация – это операция, применяемая для устранения гастро-эзофагального рефлюкса (обратного заброса содержимого из желудка в пищевод). Суть операции состоит в том, что из стенки желудка формируется «манжетка» вокруг пищевода, создавая новый пищеводно-желудочный сфинктер.

Обследования, необходимые при подозрении на пищеводный рефлюкс

Фиброэндоскопия пищевода и желудка. Позволяет:

  • Подтвердить наличие эзофагита.
  • Несмыкание кардии.
  • Увидеть стриктуру или дилатацию пищевода.
  • Исключить опухоль.
  • Заподозрить грыжу пищевода и примерно оценить ее размеры.

Суточная рН-метрия пищевода. С помощью этого метода подтверждается заброс кислого содержимого в пищевод. Метод ценен в тех случаях, когда эндоскопически патология не выявлена, а симптомы заболевания присутствуют.

Маномерия пищевода. Позволяет исключить:

  • Ахалазию кардии (отсутствие рефлекторного расслабления сфинктера при глотании).
  • Оценить перистальтику пищевода, что важно для выбора методики операции (полная или неполная фундопликация).

Рентгеноскопия пищевода и желудка в позиции с опущенным головным концом. Проводится при пищеводно-диафрагмальных грыжах для уточнения ее локализации и размеров.

 

Когда диагноз пищеводного рефлюкса подтвержден и получено предварительное согласие на операцию, не менее чем за 10 дней до операции необходимо пройти стандартное предоперационное обследование:

  • Общие анализы крови и мочи.
  • Биохимический анализ крови.
  • Кровь на маркеры хронических инфекций (вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис).
  • Группа крови и резус-фактор.
  • Определение показателей свертывания.
  • Флюорография.
  • ЭКГ.
  • Осмотр терапевта и гинеколога для женщин.

Не рекомендуется проводить такую операцию пациентам с укороченным пищеводом, со стриктурой пищевода, а также с нарушенной моторикой (слабой перистальтикой, зафиксированной путем манометрии).

Суть операции фундопликации

При фундопликации доступ при этом может быть:

  • Торакальный – разрез проводится по межреберью слева. В настоящее время применяется очень редко.
  • Абдоминальный. Проводится верхне-срединная лапаротомия, отодвигается левая доля печени и проводятся необходимые манипуляции.
  • Лапароскопический — наиболее современный, малотравматичный, обладающий хорошими функциональными и косметическими результатами.

Cлева: открытая фундопликация, справа: лапароскопическая фундопликация

Лапароскопическая фундопликация

Суть лапароскопической фундопликации – формирование муфты вокруг нижнего конца пищевода. Операция проводится без разреза, делается только несколько (обычно 4-5) проколов брюшной стенки, через которые вводятся лапароскоп и специальные инструменты. Все необходимые манипуляции хирург выполняет тонкими инструменнтами, визуальный контроль осуществляет с помощью эндоскопической камеры, которая выводит изображение на монитор. Таким образом удается восстановить клапанный механизм желудка, устранить грыжевой дефект («окно») в диафрагме, что приведет к нормальному функционированию желудка, избавив пациента от неприятных симптомов.

Пациент после лапароскопической фундопликации желудка по поводу ГПОД, ГЭРБ

Преимущества лапароскопической фундопликации:

  • Малотравматичность.
  • Отличный косметический результат.
  • Минимальный болевой синдром в послеоперационном периоде (пациент уже на первые сутки после операции активизируется, не испытывая болевого синдрома, как после открытой операции).
  • Сокращение срока послеоперационного периода.
  • Быстрое восстановление. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию, уже на следующий день после операции уходят все симптомы (изжога, отрыжка, дисфагия).
  • Нет риска образования послеоперационных вентральных грыж.
  • Стоит отметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетается с желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые также требуют оперативного лечения. В данной ситуации лапароскопический доступ представляется идеальным и позволяет одновременно выполнить симультанные (сочетанные) операции на разных органах брюшной полости, например, на желчном пузыре, на диафрагме и желудке.

При соответствующей квалификации хирурга длительность операции возрастает всего на 30–40 минут, а количество осложнений остается на низком уровне. При проведении симультанной операции лапароскопическим доступом через проколы для ГПОД одновременно проводится холецистэктомия (хронический калькулезный холецистит) грыжи передней брюшной стенки, рассечение спаек и пр..

Реабилитация после лапароскопической фундопликации
  • После лапароскопической операции по поводу коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на коже живота остаются 4–5 разреза длиной по 5–10 мм.
  • Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, на следующие сутки принимать жидкую теплую пищу.
  • Выписка из стационара проводится на 1–3 день в зависимости от тяжести заболевания.
  • К работе пациент может приступить через 2–3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую – на протяжении полугода.
  • Далее, как правило, пациент ведет обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения диеты.
  • Лапароскопическая операция при ГПОД — самый лучший способ мгновенно скорректировать имеющуюся проблему и вернуть качество жизни пациентам.

Миниинвазивные методы снижения лишнего веса

В настоящее время более 1,5 млрд. людей на планете страдает избыточным весом и ожирением.
Ожирение является не только эстетической проблемой. Избыточный вес приводит к развитию таких серьезных заболеваний, как:

  • сахарный диабет 2 типа;
  • артериальная гипертензия; ишемическая болезнь сердца; дислипидемия;
  • злокачественные новообразования различной локализации;
  • неалкогольная жировая болезнь печени;
  • синдром обструктивного апноэ сна;
  • остеоартроз, заболевания суставов и позвоночника;
  • патология билиарного тракта тракта (ЖКБ, билиарный сладж);
  • репродуктивные нарушения у женщин и мужчин, (бесплодие, невынашиваемость беременности, гипогонадизм у мужчин, импотенция).

У людей, страдающих ожирением, снижается качество жизни, многократно возрастает риск развития грозных осложнений, что приводит к сокращению продолжительности жизни более, чем на 10 лет.
Единственный способ избавится от этих проблем – снижение лишнего веса.
Если диетотерапия, физические нагрузки, медикаментозное лечение не приводит к стойкому снижению веса, показана БАРИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ.
В ККБ осуществляются малоинвазивные (через проколы) оперативные методики снижения веса.

При лечении пациентов, страдающих ожирением, применяется мульдисциплинарный подход с обязательной совместной курацией хирургом, эндокринологом, кардиологом, терапевтом, гастроэнтерологом, проводится психологическая поддержка.
Бариатрическая хирургия включена во все официальные нормативные документы, регламентирующие лечение ожирения и сахарного диабета. Это эффективный способ лечения метаболического синдрома и заболеваний, связанных с ожирением.
У прооперированных пациентов избыточная масса тела снижается более, чем на 60% в течение первых 1-1,5 лет, и тенденция к нормализации веса и его удержанию сохраняется на протяжении последующих лет. У 75-90% пациентов наблюдается длительная ремиссия сахарного диабета 2 типа, нормализуется работа сердечно-сосудистой системы, снижается нагрузка на суставы и позвоночник, восстанавливается функция репродуктивной системы и т.д.

Виды метаболических операций для снижения веса
  • Лапароскопическая продольная резекция желудка
  • Лапароскопическое гастрошунтирование
  • Лапароскопическая гастропликация
Продольная резекция желудка

Продольная резекция желудка при ожирении подразумевает уменьшение желудка до тонкой трубки вместимостью 100-120 мл, путем удаления большой кривизны. При этом сохранятся анатомическая целостность пищеварительного тракта.
Операция проводится под общим наркозом, лапароскопическим способом (через проколы) с использованием высокотехнологичного оборудования.
Эффекты операции:

  • уменьшение размеров желудка, невозможности съесть большой объем пищи, который был необходим для полного насыщения раньше;
  • ускорение эвакуации из желудка и прохождения пищи по кишечнику, что приводит к быстрому насыщению при небольших порциях;
  • снижение чувства голода (за счет уменьшения выработки гормона голода);
  • активизация метаболизма, что приводит к облегчению (а иногда и к длительной ремиссии) сахарного диабета и других болезней-спутников ожирения;

Кому рекомендуется продольная резекция желудка?

  • пациентам с ИМТ 35-45 кг/м2
  • на сегодняшний день – эта самая выполняемая операция в мире.
Лапароскопическое гастрошунтирование
(мини-гастрошунтирование)

Суть операции заключается в уменьшении объема желудка и разделения пути следования пищи и пищеварительных соков по пищеварительному тракту. Операция проводится под общим наркозом, лапароскопически, т.е. через проколы с использованием высокотехнологического оборудования.
Во время операции происходит разделение желудка на большую и меньшую части, а также создание отдельного пути следования пищеварительных соков по кишечнику.
Эффективность операции достигается за счет:
— значительное и устойчивое снижение избыточного веса, эффективность достигает 75-90% избыточной массы тела, что приводит к стойкому уменьшению клинических проявлений метаболического синдрома, снижению выраженности/купированию заболеваний-спутников ожирения.
Кому рекомендуется продольная гастрошунтирование?

  • пациентам с ИМТ более 40 кг/м2
  • в настоящий момент считается «золотым стандартом» хирургии избыточного веса.